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一,事件经过:年03月14日1号机组负荷MW,1、2号循环水泵运行,循环水压力0.18MPa,真空-96.7KPa。19时05分,值长令泵房值班员停运1号循环水泵,停运后机组真空降至-95.7KPa、循环水压力降至0.13MPa。19时14分,真空开始快速下降,循环水压力降至0.1Mpa,机组快速减负荷,倒厂用电,联系泵房人员电话没人接,约1分钟后联系上泵房值班员,其告1号循环水泵倒转,出口门已关,令泵房值班员马上启动1号循环水泵,当时真空-75KPa。19时17分,低真空保护动作,机组跳闸。19时19分循环水压力升至0.13Mpa,真空最低降低至-60KPa,排汽缸温度最高升至71°C。二,原因分析:泵房值班员接到停运1号循环水泵指令后,先解除1号循环水泵出口门联锁,就地关闭1号循环水泵出口门,联系停运1号循环水泵。当看到2号循环水泵运行时,误判断是1号循环水泵发生倒转,随开启2号循环水泵出口门泄油阀,造成2号循环水泵出口门关闭,导致机组循环水中断,低真空保护动作,造成机组掉闸。三、采取措施:1)、全面开展人员、设备、管理、环境的风险辨识和评估,对标发现问题、对标辨识风险、对照治理隐患、防控风险。2)、摸底排查、针对性制定培训计划,组织对近期新上岗、转岗到主机、辅机的运行人员进行安全生产技术、技能再培训,对安全生产隐患及控制措施再交待。3)、重新对运行操作进行风险分级,明确防控重点、明确各级到位监护项目;重新对不需使用操作票、不需监护的热机操作项目清单及危险点预控措施进行修编审核,明确操作步骤和标准;加大操作票执行情况的动态检查考核力度,确保操作票执行的严肃性和规范性。4)、加强“两票三制”“防误操作管理办法”“三讲一落实管理办法”“零违章管理办法”的培训学习。5)、按岗、按人、分层次进行专项专业技术培训,以技术讲课、现场考问等形式开展针对现场对标规范操作的技术培训,提高班组人员技术水平和事故处理能力。6)、班组长在布置安排作业任务时,必须结合班组成员技术水平、安全技能、性格等综合考虑,必须重点